Узнать болезнь по симптому

Онлайн документы – подготовка перед визитом к стоматологу

Для вас мы разработали форму предварительного заполнения данных онлайн, благодаря чему мы сможем подготовить все необходимые документы к вашему приходу в стоматологию. Нам останется только сверить данные и распечатать для вас все необходимые бумаги, что займет не более двух минут и позволит максимально сократить время оформления всех необходимых документов перед приемом у стоматолога.

Мы заботимся о вашей безопасности и ценим время!

Спасибо за оставленную заявку.

Наш оператор свяжется с вами в ближайшее время.

Обязательные поля отмечены звездочкой *

Отделение СМ-Стоматология:

Важно! При визите в СМ-Стоматология, обязательно возьмите с собой документы удостоверяющие личность (паспорт, свидетельство о рождении ребенка), для несовершеннолетних пациентов обязательно присутствие родителя или законного представителя (опекуны, усыновители или попечители), так как именно они подписывают все документы перед посещением врача.

Ваши данные

ФИО*:

Дата рождения*:

Email:

Ваш телефон*:

Паспортные данные*:

Кем выдан, когда выдан*:

Законный представитель (родитель, опекун)

Данные ребенка

ФИО ребенка:

Дата рождения ребенка:

Свидетельство о рождении / паспорт:

Кем выдан, когда выдан:

Адрес регистрации*:

совпадает с адресом регистрации

Адрес проживания:

Дополнительная информация:

выражаю свое согласие на обработку своих персональных данных

Документы для ознакомления:

Договор
взрослый Договор
детский Договор
3-х сторонний Информированное
добровольное
согласие на виды
мед. вмешательств Согласие на
обработку
персональных
данных